生活機能チェックシート
（別紙様式3-2）の記入と印刷
生活機能チェックシート／別紙様式3-2／個別機能訓練加算／通所介護／デイサービス／居宅訪問／ADL／IADL／基本動作／Barthel Index／要介護度／日常生活自立度
厚生労働省の「生活機能チェックシート」（別紙様式3-2・令和6年度版）を、画面で記入して、様式の並びのままA4で印刷・PDF保存できます。ADLの点の合計も自動で出ます。入力した内容は、お使いの端末の外には送信されません（このタブを閉じると消えます）。
監修：やまねこ（運動器認定理学療法士・リハビリテーション科主任）
対象：デイサービスなどの機能訓練指導員・リハビリ職・生活相談員
記入する
用紙の見本を見る
画像を押すと拡大しますどんな方がどのランクか（判定の基準）
- J
- 生活自立 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。J1 交通機関等を利用して外出する。J2 隣近所へなら外出する。
- A
- 準寝たきり 屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない。A1 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。A2 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。
- B
- 寝たきり 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ。B1 車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う。B2 介助により車椅子に移乗する。
- C
- 寝たきり 1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。C1 自力で寝返りをうつ。C2 自力では寝返りもうたない。
主治医意見書や認定調査票に書かれているランクがあれば、それを選びます。（1）（2）を、J1・J2のように表します。出典：厚生省 老健第102-2号（平成3年11月18日）
どんな方がどのランクか（判定の基準）
- Ⅰ
- 何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
- Ⅱ
- 日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
- Ⅱa
- 家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。見られる症状・行動の例：たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等
- Ⅱb
- 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。見られる症状・行動の例：服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応などひとりで留守番ができない等
- Ⅲ
- 日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
- Ⅲa
- 日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。見られる症状・行動の例：着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる、やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
- Ⅲb
- 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。見られる症状・行動の例：ランクⅢaに同じ
- Ⅳ
- 日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。見られる症状・行動の例：ランクⅢに同じ
- M
- 著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。見られる症状・行動の例：せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等
主治医意見書や認定調査票に書かれているランクがあれば、それを選びます。出典：厚生労働省 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（老健第135号 平成5年10月26日、平成18年4月3日一部改正）
選び直すときは、もう一度押すと外れます。書かない欄は空けたままで印刷できます。
ＡＤＬ
点は様式のとおりで、Barthel Index と同じ配点です。各段階の基準の文はバーセルインデックスのページにあります。
ＡＤＬの点の合計：—
ＩＡＤＬ
基本動作
記録用のメモ（コピーして使えます）
コピーしました
シートについて
生活機能チェックシートは、令和6年度の介護報酬改定の通知「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」で、通所介護などの個別機能訓練の様式（別紙様式3-2）として示されています。同じ通知の興味・関心チェックシート（別紙様式3-1）と組み合わせて使われます。
ADLは点で、IADLと基本動作は4つの段階で記入し、それぞれ課題の有・無と、環境（実施場所・補助具等）、状況・生活課題を書く形です。令和6年度版では、要介護度と、障害高齢者・認知症高齢者の日常生活自立度のチェック欄があり、「起居動作」は「基本動作」になっています。
3つのシートの使い分け
- 基本チェックリスト：25項目で、暮らしのどこに困りごとが出ているかの目安をみる（総合事業の入口の書類）
- 興味・関心チェックシート：ご本人が「している・してみたい・興味がある」ことをみる（目標の手がかり）
- 生活機能チェックシート：ADL・IADL・基本動作を、できる程度と課題でみる（そのために何が要るか）
どれも、介護予防や機能訓練の計画をつくるときの材料です。計画に使うときは、サービスの種類や市区町村の決まりに合わせます。
記入したあと、どう読むか
- ADLの合計点
- 合計は、同じ点でも中身が違います。トイレは自立でも入浴は介助、といった違いが、暮らしの困りごとにつながります。合計よりも、項目ごとの段階を見るのがおすすめです。点の意味はバーセルインデックスのページにまとめています。
- 「課題」の有・無
- 点が高くても、ご本人やご家族が困っている場面があれば、課題として残しておくと計画に生かせます。「状況・生活課題」には、いつ・どこで・何に困るかを具体的に書くと、目標を決めるときに使えます。
- 環境の欄
- 同じ動作でも、場所や補助具で変わります。デイサービスでできることと、自宅でできることが違う場合もあるため、実施した場所と使った用具を書き残します。
- 基本動作（寝返り・起き上がり・座位・立ち上がり・立位）
- トイレや移乗などのADLの土台になる動作です。ADLに課題が出ているときは、立ち上がりや立位の保持が背景にないかも見ます。動きの見方は、リハビリ専門職の指導を受けるのがおすすめです。
- 次にすること
- ご本人の「したいこと」（興味・関心チェックシート）と並べて、そのために必要な動作と環境を考え、目標につなげます。
よくある質問
ADLの点は、Barthel Index と同じですか？
様式のADLの10項目と点（自立10点・一部介助5点など）は、Barthel Index と同じ項目・同じ配点です。合計は0〜100点になります。各段階の基準の文は、バーセルインデックスのページにまとめています。
IADLと基本動作には、点がありますか？
様式では、IADL（調理・洗濯・掃除）と基本動作（寝返り・起き上がり・座位の保持・立ち上がり・立位の保持）は、自立・見守り・一部介助・全介助の4つから選ぶ形で、点はありません。
途中で画面を閉じると、入力は残りますか？
同じタブの中なら、読み込み直しても入力は残ります。タブやブラウザを閉じると消えます（端末の外には送信しません）。記入が終わったら、印刷するかPDFで保存するのがおすすめです。