やまねこのリハビリ・介護手帖理学療法士がひもとく、家族の安心と現場の実践ツール

人生会議の話し合いシート話す項目を選んで、説明の要点と記録欄つきのA4を印刷

監修:やまね子(看護師・終末期ケア専門士)

人生会議(ACP)を、本人やご家族に説明しながら、話し合うためのシートです。話す項目を選ぶと、手書き用のA4のシートができます。本人の病状や、病気の受け止め方に合わせて、項目を選べます。

使う前に

このシートは、厚生労働省のリーフレットとガイドラインの考え方をもとに、当サイトが作った独自のものです。厚生労働省の書式ではありません。

書いた内容は、いつでも変えられます。署名や同意の欄はありません。話したくない項目は、飛ばしてかまいません。

1. 話す項目を選ぶ

元気なうちは、「ふだんの暮らし」だけで始めるのがおすすめです。病気のときの問いは、病状や気持ちに合わせて、あとから足せます。家族みんなで、お互いに使えます。

ふだんの暮らし元気なうちから
病気になったときふんわりした問いです。病状に合わせて、あとから足せます

選んだ項目は、このブラウザの中にだけ保存されます。文字を入力する欄はなく、印刷した紙に手書きします。

聞く側のための「選択肢メモ」(印刷されません)

シートの問いには、「ご飯が食べられなくなったら」のように、ふんわりした言葉を使っています。聞く側が、次のような選択肢があることを知っていると、返ってきた言葉から、本人の気持ちを受け止めやすくなります。実際に必要になるかどうか、効果や負担は、病状によって違います。医師などから、病状に応じた説明を受けたうえで話し合います。

「管につながれるのはいやだ」「家にいたい」のような言葉は、選択肢の名前が出てこなくても、大切な手がかりです。そのまま書き留めて、あとで医師や看護師に伝えられます。

2. シートの見本(印刷される内容)

人生会議 話し合いシート氏名:日付:
話し合いの前に
  • 人生会議は、これからの暮らしや、もしものときの医療・ケアについて、本人が望むことを、家族や信頼できる人と話し合っておくことです。
  • 今すぐ決める必要はありません。書いたことは、いつでも変えられます。
  • 話したくないこと、考えたくないことは、飛ばしてかまいません。
  • 体の状態や気持ちに応じて、考えは変わるものです。何度でも見直します。
大切にしていること

家族、役割、趣味、食べること、住み慣れた家など。思いつくままに。

これからも続けたいこと・やりたいこと

日課、出かけたい場所、会いたい人など。

自分のことが自分でできなくなったとき、生活の場をどこにしたいか

自宅、家族の家、施設など。まだ考えていないときは、そのままで。

考えを伝えてほしい人

自分で伝えられなくなったときに、自分の考えを伝えてほしい人。家族のほか、親しい友人でもかまいません。

続柄:氏名:
連絡先:
ご飯が食べられなくなったら、どうしたいか

口から食べることへの思いや、食べられなくなったときの考えを、思いつくままに。

体がつらいとき、どんなふうに過ごしたいか

痛みや息苦しさがあるとき、どうしてほしいか。

病気や体のことを、どこまで知りたいか

詳しく知りたい、知らせないでほしい、家族に先に伝えてほしい、など。

もしものとき、周りの人に知っておいてほしいこと

好きなもの、いやなこと、気がかりなど。

最期を過ごしたい場所

自宅、病院、施設など。

□ 自宅□ 病院□ 施設□ 決めていない
話し合いの記録
日付話した人(同席した人)話したこと・本人の様子次に話す日

このシートは、厚生労働省「人生会議」のリーフレットと「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の考え方をもとに、やまねこのリハビリ・介護手帖(yamaneko-family.com)が作った独自のものです。厚生労働省の書式ではありません。

よくある質問

このシートで、人生会議を「決める」ことになりますか?

いいえ。人生会議は、本人の望むことや大切にしていることを、周りが知るための話し合いです。シートに書いた内容は、いつでも変えられます。決めなくてもかまいません。

病気になったときの項目は、最初から使うのですか?

使わなくてもかまいません。元気なうちは、ふだんの暮らしの項目だけで始めるのがおすすめです。病気のときの問いは、本人の病状や、病気の受け止め方に合わせて、あとから足せます。

入力した内容は、どこかに送られますか?

このページには、文章を入力する欄がありません。選んだ項目が、お使いのブラウザの中に保存されるだけで、サイトには送られません。氏名や話した内容は、印刷した紙に手書きします。

「食べられなくなったら」と聞かれても、選択肢がわかりません。

聞く側向けの「選択肢メモ」に、点滴・胃ろう・人工呼吸器などを、短く書きました。必要になるかどうか、効果や負担は、病状によって違います。実際の話し合いは、医師などから、病状に応じた説明を受けたうえで進めてください。

出典・参考にした資料

このシートは、話し合いを助ける補助のツールです。医療・ケアの方針は、本人の病状に応じて、医師や看護師などの医療・ケアのチームと、話し合って決めます。医療の処置の説明は、一般的な言葉での短い説明です。最終確認日:2026年10月31日。

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